OPERAČNÉ KRITÉRIA
Pac. CA, 30 ročná
Subj.: tri mesiace po pôrode akútne bolesti v drieku s vybočením chrbtice a tŕpnutím LDK 4 týždne). Popisuje necitlivosť v dermatóme L5. Slabosť svalov DK neudáva. Chodí skrčená s oporou FB. Nemôže zaujať polohu na chrbte ani na bruchu. Netoleruje stoj ani chôdzu. Prestala kojiť. Medikácia zaberá len minimálne. JMR L chrbtice výrazná extrúzia L4-5 s kontaktom koreňa.
Obj.: Inšpekcia- v stoji známky silného vybočenia od strany lézie disku, čiastočne kompenzované proximálnymi segmentmi. Pri pokuse o korekciu zaznamenávame distálnu projekciu do končatiny. V obraze dominuje vysoká miera obrannej reflexnej aktivity s odľahčením DK (flexia v kolene, PF členka).
Palpačne: svalový hypertonus vyjadrený prítomnosťou bolestivých spazmov svalov v driekovej oblasti
Neuromuskulárne testy: dyzestézia so znížením citlivosti v dermatóme L pod úrovňou kolena. Stoj a špičkách a pätách prevedie. Laséque pozit. 30 st., Slump test ext. Deficit KK -60 st.
Provokačné testy: vysoká pozitivita napínacích manévrov v sede aj v ľahu. distrakcia a kompresia L nevyšetrená s nemožnosťou zacieliť tlak a ťah na L segmenty.
Pohyblivosť L nevyšetrená, možná instabilita BK s produkciou napätia ischiadiku a zhoršením pocitov parestézií pri ER BK.
ANALÝZA: V klinickom obraze dominuje mechanická iritácia disku s výrazným atakom koreňa L5 a silnou obrannou reakciou. Pacientka spĺňa klinické kritériá operačného riešenia stavu. Z časového hľadiska, v našom prípade v priebehu 4 týždňov nedošlo k spontánnej ani navodenej dekompresii iritovaného koreňa, ktoré bežne sprevádza chemickú iritáciu koreňa. Pacientka nemôže spontánne zaujať polohu v ľahu, v stoji a chodí len s oporou. Predpoklad mechanického dráždenia koreňa je v súlade s nemožnosťou korekcie prítomného bočného úhybu, ktorý spôsobuje zhoršenie projekcie do DK. Obranná reakcia nám neumožňuje aplikáciu distrakčných techník s konkrétnou smerovou preferenciou na zníženie tlaku iritovaného koreňa. Druhým kritériom v prospech operačného riešenia je progresívny alebo prítomný neurologický deficit v zmysle zánikových prejavov v zásobnej oblasti koreňa. V našom prípade je vyjadrený znížením citlivosti v dermatóme L5. Uvedený obraz je potvrdený zobrazovacím vyšetrením (JMR), kde je zjavná korelácia (extrúzia) s lokalizáciou a charakterom prezentovaných symptómov.
Pri dlhodobom pretrvávaní mechanickej iritácie a poruchy napätia v nerve hrozí fibrotická prestavby nervu s trvalým znížením konduktívnej funkcie nervu. Po analýze klinického nálezu pacientke odporúčame operačné riešenie s cieľom dekompresie iritovaného koreňa s možnou stabilizáciou nestabilného segmentu. V starostlivosti o pacientku sa zameriavame na predoperačnú prípravu.
Th. Manuálne sine, predoperačná príprava zameraná na informovanosť a zníženie úzkosti a strachu z výkonu. Podpora spočíva v objasnení pooperačného priebehu v zmysle algicity, možnostiach záťaže a mobilizácie a podpory vo včasnej a neskoršej pooperačnej fáze.
Epikríza: Po hemilaminektómii, pacientka bezprostredne a neskôr (4 týždne) v telefonickej komunikácii reportuje vcelku bezproblémový priebeh Po operácii dochádza k vymiznutí symptómov v afektovanej DK, Postupne sa vertikalizuje. Vybočenie a iritáciu nepozoruje. Dominujú bežné pooperačné prejavy (tlak pri zmene polohy, ztuhlosť v segmente) spojené s hojením tkanív a záťažou. Nepopisuje známky iritácie. Plánujeme postupnú mobilizáciu a záťaž v súlade so štádiami hojenia.
Pri kontrole udáva bežné občasné bolesti väzivového charakteru. Pri objektívnom vyšetrení nepozorujeme známky neurologického deficitu ani pozitivitu napínacích a provokačných manévrov. Pokračujeme v postupnej mobilizácii chôdzou.